FARMACOVIGILANCIA

CONFIDENCIAL – TRASMISIÓN SEGURA

NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A UN MEDICAMENTO

1. Por favor, notifique todas las reacciones a fármacos recientemente introducidos en el mercado y las reacciones graves o las raras para el resto de fármacos (incluidos vacunas, medicamentos publicitarios, radiofármacos, plantas medicinales, fórmulas magistrales, medicamentos homeopáticos y gases medicinales).

2. Notifique en la primera línea el fármaco que considere más sospechoso de haber producido la reacción, o bien ponga un asterisco junto al nombre de los medicamentos sospechosos, si cree que hay más de uno.

3. Notifique todos los demás fármacos, incluidos los de automedicación, tomados en los tres meses anteriores. Para las malformaciones congénitas, notifique todos los fármacos tomados durante la gestación.

4. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que le pedimos.

5. Los campos marcados con * son obligatorios para poder realizar con éxito la notificación. Si envía la notificación sin haber cumplimentado correctamente estos campos obligatorios se le indicará mediante comentarios en color rojo. En ningún caso perderá la información ya introducida

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Reseñar nombre y apellidos o al menos las iniciales para facilitar el seguimiento y detección de casos duplicados (Esta informacion será tratada de forma confidencial)
SEXO:*
  • Hombre
  • Mujer
Edad: *
PESO (Kg.):
MEDICAMENTO(S).Si es un generico, no olvide añadir el nombre del laboratorio si lo conoce * Dosis diaria y vía admón. Fechas tratamiento ¿Qué ha ocurrido con el medicamento?* Motivo de la prescripción
Comienzo* Final


Para vacunas y medicamentos biológicos indicar el numero de lote
Reacciones Adversas* Fechas Desenlace
Comienzo* Final
Si
No
OBSERVACIONES ADICIONALES:
(Resultados de pruebas diagnósticas, antecedentes de interés, episodios similares...)

NOTIFICADOR





(recibirá acuse de recibo de su notificación y copia de la misma en su correo electrónico)